Inschrijven voor onze wachtlijst – Mondzorg Suikerpoort – Middelburg

Inschrijven voor onze wachtlijst

Inschrijven voor onze wachtlijst

Momenteel hanteren we een wachtlijst voor nieuwe inschrijvingen. Via onderstaand formulier kunt u zich op deze wachtlijst laten plaatsen.

NB: In verband met de praktijkovername op 1 juni 2021 is het voor patiënten van “de Oude Vest” de eerste 2 jaar niet mogelijk om patiënt bij ons te worden. Dit in verband met het concurrentiebeding van tandarts B. Blanca van Goch.

 

 

Inschrijfformulier (wachtlijst):

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord